Reduciendo la carga global de enfermedades no transmisibles relacionadas con el tabaco y la nicotina.

Imagen: Smoore

Imaginemos que una organización internacional de salud pública nos ha contratado como asesores estratégicos. Nuestra misión es reducir la carga global de enfermedades no transmisibles asociadas al consumo de tabaco y nicotina, y ofrecer recomendaciones. ¿Qué haríamos?

En primer lugar, vamos a definir, limitar y cuantificar el problema. Según el estudio Global Burden of Disease publicado en The Lancet en 2019, aproximadamente 1.100 millones de personas consumieron 7,4 billones de cigarrillos. A nivel mundial, se atribuyeron 7,7 millones de muertes a enfermedades relacionadas con el tabaco, lo que causó una pérdida de 200 millones de años de vida ajustados por discapacidad. Además de la carga de muerte, fumar también conlleva daños económicos y de salud adicionales. Las respuestas de las políticas, como las campañas de estigmatización y las restricciones al tabaquismo, pueden tener razones válidas para reducir las enfermedades y proteger a los no fumadores, pero aumentan la carga sobre los fumadores que continúan. Este problema es causado principalmente por fumar: inhalar los productos de la combustión del tabaco, en lugar de usar directamente nicotina.

En segundo lugar, necesitamos determinar por qué este problema aún persiste. ¿Es simplemente cuestión de informar a las personas cuando causa tanto daño? Para los pioneros contra el tabaquismo desde la década de 1960, la respuesta parecía obvia. Los médicos educarían a las personas sobre los riesgos y los fumadores reevaluarían sus intereses y dejarían de fumar o nunca comenzarían a hacerlo. Algunos analistas creen que esta puede ser la única estrategia efectiva contra el tabaquismo, pero ha sido muy lenta en arraigarse. Nuestra teoría de trabajo es que hay una fuerte demanda potencial de nicotina y puede volverse adictiva. Identificamos que para algunas personas, el uso de la nicotina puede ser razonable o atractivo debido a su control emocional, ventajas cognitivas y sensaciones placenteras. Observamos que existe una brecha de tiempo considerable entre las experiencias de refuerzo positivo del tabaquismo y los efectos de salud más graves, y las personas tienden a subestimar o minimizar las consecuencias negativas futuras en comparación con la gratificación inmediata hoy en día. Sin embargo, si podemos diferenciar la experiencia de usar nicotina del daño de fumarla, puede haber una manera de abordar este problema.

En tercer lugar, existen problemas con lo que ya estamos haciendo. Puede ser el caso que las políticas basadas en evidencia sobre el tabaco no hayan sido tan efectivas como se pretendía en múltiples países y generaciones. A pesar de los esfuerzos coordinados que abarcan 50 años, alrededor de una de cada siete personas adultas aún fuma en el Reino Unido y Estados Unidos, y alrededor de una de cada cuatro personas adultas de la Unión Europea fuma. Dado que el 80% de los fumadores se encuentran en países de bajos y medianos ingresos, debemos preguntarnos si la regulación estricta y sostenida, las medidas fiscales y los esfuerzos de promoción para reducir el consumo de tabaco y nicotina son viables y sostenibles. ¿O el progreso será lento e incremental, como se ha visto en Europa y América del Norte? Continuamos buscando señales de que el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (CMCT) esté marcando la diferencia, pero sorprendentemente, hay poca evaluación creíble al respecto. Un análisis existente publicado en BMJ no encontró evidencia "que sugiera que el progreso en la reducción del consumo global de tabaco haya sido acelerado por los mecanismos del tratado del CMCT".

En cuarto lugar, ¿pueden las medidas establecidas ir más allá? El problema con aumentar el apalancamiento existente es que podemos comenzar a encontrarnos con obstáculos de acuerdo público y aceptabilidad política (los políticos solo están dispuestos a tomar cierto nivel de postura inflexible ante sus electores), o podemos comenzar a ver consecuencias menores no deseadas que se intensifican. Por ejemplo, impuestos altos sobre el tabaco pueden desencadenar un mercado negro o una respuesta comportamental negativa. El público puede pensar que las prohibiciones de fumar en el lugar de trabajo pueden proteger a los trabajadores, pero ¿tienen los mismos sentimientos acerca de prohibir fumar al aire libre? Podemos aumentar la aplicación, pero el peligro es que estas medidas comiencen a parecer restrictivas, excesivas o injustas. ¿Deberíamos intensificar y simplemente prohibir los cigarrillos o obligar a los fabricantes a eliminar la nicotina? Después de todo, si este es el problema, ¿por qué no tomar el camino más directo para solucionarlo? Una vez más, dados los antecedentes de la prohibición de drogas y alcohol, el acuerdo público, la voluntad política y las consecuencias negativas son todas previsibles.

Quinto, ¿qué innovaciones pueden acelerar el progreso? Aquí, hay un cambio de juego potencial. Si la necesidad subyacente es la experiencia del uso de la nicotina, y el daño es causado por fumar e inhalar productos de combustión, entonces hay un camino claro hacia adelante. Nuestra recomendación estratégica principal es hacer todo lo posible para redirigir el mercado de la nicotina de productos de fumar peligrosos hacia productos sin humo más seguros, que se estima que tienen más de 100 millones de usuarios. Adoptar esta estrategia por dos razones. En primer lugar, proporciona una manera relativamente simple para que los fumadores existentes hagan la transición a un producto que elimine casi todos los riesgos adicionales de seguir fumando. Cuando los fumadores cambian, no necesitan renunciar a la nicotina, la experiencia sensorial ni la mayoría de los rituales de comportamiento. En segundo lugar, estos productos ofrecen alternativas de bajo riesgo para las personas que esperan usar nicotina en el futuro. Esta segunda función es esencial porque creemos que detener el uso futuro de nicotina es similar a cómo podemos reducir el consumo de cafeína, alcohol o marihuana. Para nuestros esfuerzos por reducir la demanda de nicotina, dependemos principalmente de medidas para transmitir información y abordar el daño causado por fumar. Pero precisamente este es el daño que estamos tratando de eliminar. Necesitamos replantear nuestra relación con la nicotina.

En sexto lugar, ¿cómo podemos acelerar el proceso? Aquí podemos apoyarnos en el concepto de "destrucción creativa" del economista Joseph Schumpeter, que se refiere al constante proceso de cambiar completamente la estructura económica desde dentro, destruyendo las estructuras antiguas y creando nuevas a través de mutaciones industriales. ¿Deberíamos esperar a que este proceso siga su curso? ¡Por supuesto que no! Cuatro presiones de fondo clave impulsarán inevitablemente la destrucción creativa en el mercado de los cigarrillos. La estrategia correcta para los gobiernos, la sociedad civil y la industria tabacalera es dar forma a sus esfuerzos para aumentar la velocidad del abandono del tabaquismo, creando así un mercado viable de nicotina de bajo riesgo.

El entorno de información: ¿Qué piensa la gente sobre fumar y las alternativas? ¿Qué recomiendan los profesionales y organizaciones confiables? ¿Qué informan los periódicos y qué tan confiables son los hallazgos científicos transmitidos en artículos científicos y comunicados de prensa? Se han hecho esfuerzos significativos en el control del tabaco para combatir los conceptos erróneos sobre el riesgo relativo y desalentar a los fumadores que elijan dejarlo. El entorno de información está altamente contaminado con información perjudicial errónea.

Entorno regulador: Las regulaciones pueden incentivar a los consumidores a cambiar de productos de alto riesgo a productos de bajo riesgo, un método conocido como "regulación proporcional al riesgo". Sin embargo, el entorno regulador para los productos alternativos al tabaco está lleno de regulaciones desproporcionadas, que incluyen prohibiciones absolutas, prohibiciones de sabores, restricciones en los niveles de nicotina, prohibiciones de publicidad y más. De manera similar, la tendencia actual protege el comercio de cigarrillos.

Entorno financiero: El sistema de impuestos puede incentivar a los consumidores, minoristas y fabricantes a preferir alternativas sin humo de bajo riesgo en lugar de productos de cigarrillos de alto riesgo. Sin embargo, actualmente existen llamados para aumentar los impuestos sobre los cigarrillos electrónicos y los productos de tabaco calentado al mismo nivel que los cigarrillos. Este enfoque va en contra de la dirección actual de la tributación.

¿Cómo afectan las condiciones del mercado a la aparición de mejoras en productos y nuevas empresas en el entorno de la innovación? ¿La competencia en el mercado o la formación de oligopolios constituyen una barrera a la innovación? ¿Empujar productos al mercado (como la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos) o notificar y cumplir con los estándares (como la Unión Europea) requiere costos y retrasos regulatorios significativos? ¿Debería permitirse a los innovadores comunicar y explicar sus innovaciones a los consumidores o se debería prohibir la publicidad y otras comunicaciones comerciales? ¿La innovación tiene como objetivo mejorar la experiencia del cliente relacionada con los cigarrillos o está principalmente dirigida al cumplimiento normativo que tiene poco impacto en los usuarios del producto?

Estas presiones cambiarán fundamentalmente el mercado del tabaco, potencialmente destruyendo algunas empresas pero revitalizando otras. Estrategas determinados y orientados hacia metas darán forma a estos cuatro entornos para aprovechar las dinámicas del mercado en favor de la salud pública. Esto significará desafiar a aquellos que dicen representar los intereses de la salud pública mientras se hace todo lo posible para frenar la extinción basada en el mercado de los cigarrillos. Es posible que ralenticen transiciones necesarias e inevitables y resulten en miles de muertes. Pero en última instancia, la innovación prevalecerá. Todos los involucrados deben entender las implicaciones y tomar medidas apropiadas.

Declaración: La traducción al español de la declaración es:

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