Detrás del humo y los espejos: el desafío continuo de la reducción del daño del tabaco Harry Shapiro Director de DrugWise, una ONG británica de información sobre drogas en línea y autor principal de los informes del Estado Global de la Reducción del Daño del Tabaco.
Recientemente regresé de la 12ª conferencia anual del Foro Global sobre el Nicotino (GFN) en Varsovia. Mi primera visita fue en 2015 cuando acababa de adentrarme en el espacio de reducción de daños del tabaco (THR) después de más de treinta años dedicado a ONGs en el Reino Unido abogando por la reducción de daños en drogas y VIH, un espacio en el que aún me encuentro.
Fui invitado por los fundadores de la conferencia, el Profesor Gerry Stimson y Paddy Costall, colegas de mi mundo anterior, quienes se dieron cuenta de que los principios que subyacen a la reducción de daños de drogas, VIH y tabaco eran los mismos. Estos principios estaban implícitos en el concepto de un derecho universal a la salud establecido (irónicamente, como resultó) por la OMS en su carta fundacional de 1948. En otras palabras, no importa si alguien está involucrado en comportamientos riesgosos como el consumo de drogas, sexo gay o fumar, nadie debería ser dejado atrás en el imperativo de salud pública de mejorar y salvar vidas.
Sería difícil imaginar un tema de política pública más dividido por la controversia y la polarización que las drogas y la adicción a las drogas. Resultó que estaba equivocado: rápidamente me di cuenta de que, cuando se trataba de la Reducción del Daño relacionado con el tabaco (THR, por sus siglas en inglés), el mundo del control internacional del tabaco era increíblemente febril y tóxico, impulsado por fanáticos de la salud imbuidos de valores que demonizaban la THR en una red de desinformación, propaganda y mentiras descaradas.
Peor aún, en los últimos diez años he visto cómo las carreras de investigadores expertos y honestos en tabaco, médicos y defensores de la salud pública han sido amenazadas por apoyar la reducción del daño mediante el uso de productos de nicotina más seguros. He sido testigo de cómo a estas mismas personas se les ha prohibido hablar o incluso asistir a conferencias sobre tabaco, se han cancelado o interrumpido reuniones sobre reducción del daño acompañadas de campañas de difamación bien orquestadas contra individuos. No tengo tiempo para teorías conspirativas, pero créanme, esta es una cultura de cancelación en su forma más agresiva.
Al mismo tiempo, los artículos contrarios a la Reducción del Daño del Tabaco (THR, por sus siglas en inglés) continúan apareciendo en revistas académicas con metodologías profundamente defectuosas y/o conclusiones políticas completamente alejadas de los hallazgos de la investigación previa. Esto parece indicar un proceso de revisión por pares fallido o cómplice, o ambos. ¿Qué está sucediendo? La palabra clave en esta lucha global por la verdad sobre los beneficios de la THR en comparación con fumar es la disrupción.
Durante décadas, los cigarrillos fabricados por compañías tabacaleras multinacionales dominaron el consumo global de tabaco. Luego, a principios de los años 2000, llegó el primer cigarrillo electrónico comercialmente viable, no proveniente de las grandes tabacaleras, sino de un químico chino fumador empedernido cuyo padre murió de cáncer de pulmón. Como cualquier desarrollo tecnológico nuevo, las pequeñas empresas emergentes estaban adelantadas al juego, dejando a la industria establecida tratando de ponerse al día. En mayor o menor medida, lo ha logrado, a través del desarrollo interno de productos o fusiones y adquisiciones, aunque todavía no es la fuerza dominante en los vaporizadores, donde algunas pequeñas empresas emergentes ahora son todo menos pequeñas.
Sin embargo, la interrupción global dentro de las comunidades académicas, médicas y de salud pública causada por esta innovación aparentemente inauspiciosa ha sido sísmica. La vida solía ser simple. En un rincón, los buenos chicos y chicas de batas blancas y estetoscopios, y en el otro, esos malvados compañeros en trajes elegantes fumando gruesos cigarros.
Pero muy gradualmente desde la década de 1970, algunos investigadores del tabaco plantearon la idea de que el verdadero daño a la salud del tabaquismo no era la nicotina, sino el humo causado por quemar tabaco. Su visión revolucionaria sugería que si la nicotina pudiera ser separada del cigarrillo, se podría tener una manera mucho más segura de consumir nicotina. Pero no había un producto más seguro en el mercado masivo, hasta que lo hubo.
Una vez que los principales actores de la industria mostraron interés, aquellas personas y agencias que habían estado luchando en las guerras del tabaco de los años 80 y 90 vieron la oportunidad de abrir un nuevo frente. Después de décadas de un comportamiento atroz por parte de las grandes tabacaleras, ¿cómo podríamos confiar en ellas de nuevo? Una observación válida, hasta que un creciente cuerpo de evidencia independiente de fuentes autorizadas demostró la relativa seguridad de estos productos. El economista John Maynard Keynes una vez fue criticado por cambiar su política. Su respuesta fue: "cuando los hechos cambian, cambio mis puntos de vista. ¿Y tú qué haces?" La respuesta de la comunidad internacional de investigación del tabaco fue redoblar la negación de evidencia y atacar a cualquiera que la apoyara.
La disrupción dentro de los círculos médicos y de salud pública es sistémica. Los investigadores del tabaco han construido carreras enteras y han obtenido financiamiento sustancial abordando la muerte y la enfermedad causada por fumar. La idea de que había formas más seguras de consumir nicotina iba en contra de todo lo que habían aprendido durante décadas. Esto creó un pensamiento de grupo, un cierre de filas para defender las ortodoxias existentes contra nuevas amenazas y desafíos.
La salud pública también se ha quedado incómodamente en segundo plano. Los fumadores han sido empoderados para dejar de fumar simplemente mediante el intercambio de información entre pares y la disponibilidad de productos. La introducción de un producto de tabaco calentado ha visto caer las ventas de cigarrillos en Japón en un 50% en los últimos cinco años, un logro que no se podría alcanzar mediante ninguna intervención de salud pública. La adopción de snus en Suecia ha significado que el país tenga las tasas más bajas de cáncer de pulmón en hombres de toda la Unión Europea.
En el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), se menciona la reducción del daño, pero no se define junto con la obligación de las Partes de considerar futuros desarrollos científicos y tecnológicos. Esto fue incorporado en el CMCT por funcionarios de la OMS en reconocimiento, mucho antes de que aparecieran los cigarrillos electrónicos, de que el panorama del tabaco podría cambiar y que el CMCT podría necesitar adaptarse en consecuencia. Y así lo hizo, pero de maneras totalmente contrarias a los mejores intereses de la salud pública.
El artículo 5.3 de la Convención insta razonablemente a las Partes a ser abiertas y transparentes en sus tratos con la industria. Sin embargo, las Directrices subsecuentes al 5.3 han sido utilizadas para prohibir cualquier tipo de interacción con la industria. Esta es la belleza de GFN. Es un espacio seguro donde todas las partes interesadas son bienvenidas, incluida la industria, sin que nadie sea excluido. Los opositores a THR tienen una invitación abierta para asistir pero nunca lo hacen, en su lugar se esconden detrás del 5.3 para evitar tener que justificar su oposición. Desafortunadamente, a lo largo de los años, los investigadores de tabaco que solían asistir a estas reuniones han sido advertidos por sus instituciones, lo cual es una situación realmente impactante.
La historia de THR es una de resistencia, desinformación, intereses en competencia y los obstáculos únicos enfrentados por aquellos que abogan por un enfoque pragmático hacia uno de los hábitos más mortales del mundo. También es una historia relevante para aquellos dentro de la industria del tabaco, quienes, a pesar de los intereses comerciales, se encuentran intersectando con un movimiento de salud pública que es tan controversial como urgente. Aquí están algunas opiniones de expertos sobre las diversas caras del desafío para THR.
La Ciencia no es Suficiente
Muchos defensores de la THR provienen de antecedentes científicos o médicos, motivados por la creciente evidencia que muestra que los productos de nicotina más seguros representan una fracción del riesgo de los cigarrillos combustibles. Sin embargo, en muchos círculos, especialmente dentro de la salud pública convencional, estos expertos a menudo encuentran que sus voces son marginadas o ignoradas.
Cada vez que presento pruebas sobre el vapeo como herramienta de reducción de daños, me encuentro con escepticismo u hostilidad directa", dice la Dra. Marewa Glover, una investigadora de tabaco con sede en Nueva Zelanda. "Es como si la reducción de daños solo cuenta cuando se realiza a través de canales farmacéuticos".
De hecho, las terapias tradicionales de reemplazo de nicotina (TRN) como los chicles, parches y pastillas han contado con décadas de apoyo institucional. Pero innovaciones más recientes dirigidas por el consumidor, como los cigarrillos electrónicos y los productos de tabaco calentado (HTP), que no provienen del mundo farmacéutico, enfrentan un camino más difícil, a pesar de que a menudo son más efectivos para ayudar a las personas a dejar de fumar. Una revisión de Cochrane de 2022 encontró que los cigarrillos electrónicos son más efectivos que los TRN para ayudar a las personas a dejar de fumar. Sin embargo, este mensaje ha tenido dificultades para llegar a la corriente principal.
Ortodoxia arraigada en la salud pública
Uno de los principales desafíos es la narrativa dominante en salud pública, que todavía equipara en gran medida el uso de nicotina con el uso de tabaco, y ambos con daño. Por ejemplo, muchos médicos aún creen que la nicotina causa cáncer; muchos profesionales de la salud y fumadores creen que los cigarrillos electrónicos son tan peligrosos o incluso más peligrosos que los cigarrillos.
Existe un absolutismo en la salud pública que funciona bien para enfermedades infecciosas pero mal para problemas crónicos arraigados en el comportamiento como fumar", dice Clive Bates, un defensor de THR desde hace mucho tiempo y ex director de Action on Smoking and Health (ASH UK). "Si no puedes decir 'simplemente deja de fumar', te tratan como si fueras un facilitador".
Este autoritarismo se extiende a las políticas. Países como Australia e India han tomado posturas agresivas contra el vapeo, a menudo prohibiendo por completo los productos de nicotina para consumidores mientras siguen vendiendo cigarrillos.
Incluso en el Reino Unido, donde organismos de salud pública como Public Health England han apoyado abiertamente el vapeo, reina la confusión a nivel de implementación local debido a mensajes contradictorios en los medios y a los cambiantes entornos políticos. Existe un programa respaldado por el gobierno para regalar vapes, los cuales están permitidos en las cárceles, pero los desechables, a menudo el punto de entrada para aquellos que quieren cambiar, han sido prohibidos.
Representación mediática distorsionada y pánico moral
Quizás no hay un desafío más frustrante para los defensores de la reducción de daños que el papel de los medios de comunicación en la formación de la percepción pública. Titulares advirtiendo sobre la "enfermedad del pulmón de palomitas de maíz" o el infame brote de lesiones pulmonares "EVALI" en los Estados Unidos, que más tarde se vinculó no a los vapeadores de nicotina comerciales sino a productos ilegales de THC, han dejado cicatrices duraderas en la reputación de los productos de reducción de daños. Todavía hay personas que entran en tiendas de vapeadores preguntando si les va a pudrir los pulmones. Esa narrativa se ha mantenido porque confirmaba lo que las personas ya temían.
Incluso cuando se emiten correcciones, el daño ya está hecho. El sensacionalismo vende, y la comprensión pública del riesgo relativo sufre. Para los defensores de los consumidores, que a menudo son exfumadores que recurrieron al vapeo después de repetidos fracasos con la TRN, este panorama mediático puede sentirse como un ataque personal.
Pero es fácil culpar a los medios de comunicación que solo informan la información que se les da. Sí, intentarán encontrar al vapeador con pulmón de palomitas o al pequeño porcentaje de adolescentes que vapean a diario. Pero gran parte de la desinformación reportada proviene tanto de las investigaciones defectuosas mencionadas anteriormente como de supuestas organizaciones médicas y de salud pública de renombre, sobre todo de la Organización Mundial de la Salud. Durante la última década, la OMS ha difundido constantemente una corriente de desinformación documentada sobre THR con la esperanza de fomentar que los países adopten una legislación anti-THR estricta.
Hostilidad regulatoria
Por lo tanto, en muchos países, los defensores del RCM también deben enfrentarse a reguladores que parecen ver la reducción del daño como una amenaza en lugar de parte de la solución. Estrictas prohibiciones de publicidad, prohibiciones de sabores y impuestos excesivos crean barreras de acceso, especialmente para aquellos que podrían beneficiarse más: poblaciones de bajos ingresos y marginadas que fuman a tasas más altas que la población general de fumadores adultos.
Las prohibiciones de sabores matan la conversión", dice el Dr. Konstantinos Farsalinos, cardiólogo e investigador de THR. "A los adultos les gustan los sabores. Si los quitas, eliminas el atractivo que hace que vapear sea una alternativa atractiva al tabaquismo".
Este sentimiento es reflejado por grupos de consumidores que argumentan que tales políticas no solo son ineficaces, sino que también son activamente perjudiciales. En los Estados Unidos, por ejemplo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha autorizado solo un puñado de productos de vapeo, dejando un vasto mercado gris no regulado donde pueden proliferar productos inseguros, lo que a su vez puede confirmar la creencia en los peligros de los productos.
El elefante en la habitación
Incluso dentro del movimiento de reducción de daños, hay una línea que muchos se muestran reacios a cruzar: el apoyo o colaboración con la industria tabacalera. Esto presenta un desafío único para los defensores del THR cuyas posiciones pueden coincidir, pero no dependen, de los jugadores de la industria.
Para algunos, el simple hecho de que una empresa tabacalera fabrique un producto de menor riesgo es motivo suficiente para rechazarlo", dice David Sweanor, un abogado veterano de salud pública y presidente del Centro de Derecho de Salud, Política y Ética de la Universidad de Ottawa. "Pero si decimos que nos importa reducir el daño, tenemos que mirar los resultados, no el origen".
Esta tensión crea una difícil cuerda floja. Por un lado, la industria tiene la escala y la infraestructura para ofrecer alternativas más seguras en todo el mundo. Por otro lado, décadas de engaño y manipulación han dejado cicatrices profundas. Para los defensores que trabajan de forma independiente, interactuar con la industria, incluso para compartir datos o ideas de política, puede ser arriesgado para la reputación.
The UK government website has announced that the Office for Health Improvement and Disparities has released an updated quit smoking guide for doctors, highlighting the harm reduction and potential for quitting smoking with the aid of e-cigarettes in the section on smoking cessation aids.
